​

Немного анатомии..

Естественный процесс глотания пищи и жидкости происходит в несколько этапов. На первом этапе жидкость или пища попадают в рот, где смачиваются слюной, пережевываются до получения кашеобразной массы, и сглатываются.

На следующем этапе, кашеобразная масса смоченная слюной  перемещается в глотку, и далее в пищевод.

Трахея и пищевод расположены в области шеи, в непосредственной близости друг от друга. Пищевод и трахею (дыхательное горло) разделяет тонкая перегородка, которая так и называется трахеопищеводная перегородка. Пища  не попадает в трахею (в дыхательное горло), благодаря уникальному механизму защиты: голосовым связкам и надгортаннику. Во время глотания пищи, жидкости и слюны связки перекрывают вход в дыхательное горло. Пища, жидкость и слюна попадают в пищевод.

 

А что же такое нарушение глотания?

Есть в медицине специальное слово -  "дисфагия", это означает нарушения глотания.

Под нарушением глотания подразумевается целый спектр отклонений глотательного процесса от нормы. Далеко не всегда, нарушения глотания означают аспирации. Аспирации представляют собой лишь один из видов нарушений глотания

Основные формы нарушения глотания у детей:

 

• Неумение/ отказ пережевывать пищу; прием исключительно перетертой пищи;

• Задержка пищи в полости рта и отказ / неумение проглотить пищу;

• Отсутствие навыков глотания (относится к детям, находившимся с раннего младенческого возраста на зондовом питании через назогастральный зонд либо гастростому)

• Отсутствие глотательных рефлексов (не путать с отсутствием навыков глотания) -  - относится к детям с неврологическими нарушениями;

• Отказ принимать пищу без отвлекающих мероприятий (телевизор,  книжки, компьютер)

• Аспирации - заброс пищи по различным причинам в дыхательные пути. Этот вопрос мы обсудим более подробно в отдельной теме.

 

 

В этом разделе мы обсудим наиболее часто задаваемые вопросы на тему "дисфагии и трахеостома"

 

МОЖЕТ ЛИ БЫТЬ ТРАХЕОСТОМА ПРИЧИНОЙ НАРУШЕНИЯ ГЛОТАНИЯ?

 

До настоящего времени невозможно однозначно ответить на вопрос, может ли сама по себе трахеостома приводить к нарушениям глотания.  С одной стороны, существует достаточное количество пациентов, в основном детей младшего возраста, у которых наблюдаются различные формы нарушения глотания  и аспирации, косвенно либо напрямую связанные с наличием трахеостомы.  Гортань активно двигается вверх и вниз во время глотания, дыхания, воспроизведения голоса. При травмирующих процессах, таких как установка трахеостомы, двигательная активность гортани,  снижается. Это может приводить к дискомфорту и даже к нарушениям глотания и аспирациям.

 

Помимо этого, при использовании увлажняющих фильтров ("влажные носики") можно наблюдать, как у детей грудного возраста фильтры больших размеров оттягивают своим весом трахеостому "вперед", что также затрудняет двигательную активность гортани, и как результат может приводить к аспирациям и нарушению глотания.

 

Скапливающаяся в трахеостоме слизь и выделения провоцируют кашель. Кашель во время приема пищи или питья жидкости также может провоцировать аспирации и нарушения глотания у ребенка с трахеостомой. По этой причине, стоит провести процедуру санирования непосредственно перед началом кормления ребенка.

 

КАКИЕ БЫВАЮТ ПРИЧИНЫ АСПИРАЦИЙ У ДЕТЕЙ С ТРАХЕОСТОМОЙ?

 

Обсудим подробнее причины аспираций у детей с трахеостомой?

Причинами развития аспираций у детей с трахеостомой, все же, в большинстве случаев является не сама по себе трахеостома, а различные состояния здоровья ребенка, в том числе:

• Врожденные патологии, которые могут приводить к аспирациям: паралич голосовых связок, трахеопищеводный свищ, расщелина гортани, макроглоссия, микрогнатия .

• Различные заболевания центральной нервной системы также могут приводить к развитию аспираций: инсульт, травмы головного мозга, опухоли головного мозга, церебральный паралич.

• Ряд операций  могут приводить к осложнениям в после операционном периоде, выражающихся в аспирациях. В ходе операций на пищеводе, щитовидной железе, головном мозге, сердце, при травме десятой пары черепных нервов (возвратного гортанного нерва) нарушается нормальная подвижность голосовых связок, защищающих дыхательный просвет во время глотания от попадания пищи и жидкости в дыхательные пути.

 

ПРИЗНАКИ АСПИРАЦИЙ У ДЕТЕЙ С ТРАХЕОСТОМОЙ

 

У детей с трахеостомой не столь сложно увидеть аспирации. Как правило, при попытках кормления через рот, естественным путем, при наличии аспираций у ребенка с трахеостомой проявляются следующие признаки:

• Из трахеостомы выделяется слизь с остатками пищи, или жидкости;

• Во время еды/ питья, при наличии аспираций, ребенок кашляет;

• Во время еды/ питья ребенок поперхивается;

• При наличии аспирационного синдрома, ребенок часто болеет бронхитом / пневмонией;

• Ребенок плохо набирает вес;

В ряде случаев можно наблюдать микро аспирации без ярко выраженных признаков. 

 

ПОСЛЕДСТВИЯ АСПИРАЦИЙ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА

 

Отсутствие профилактики аспираций у детей с аспирационным синдромом может привести к достаточно серьезным последствиям для легочной системы ребенка.  По этой причине, столь важно вовремя выявить аспирации  и при невозможности устранения аспираций хирургическим либо медикаментозным путем, предпринять соответствующие меры для профилактики аспирационной пневмонии.

 

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АСПИРАЦИОННОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ С ТРАХЕОСТОМОЙ

​

Еще раз повторим, что аспирации - это заброс пищи, слюны , жидкости в дыхательные пути. Причин для аспираций много. Существует перечень процедур, которые могут выполняться как отдельно, так и в совокупности с целью выявления и определения причина аспираций.

 

• Фиброоптическая эндоскопическая оценка глотания (FEES) - цель процедуры выявление аспираций;

• Видеофлюроскопия - разновидность рентгенологического исследования процесса глотания - цель процедуры выявления  причин и этапов глотания, на которых происходят аспирации;

• Прямая ларингоскопия под общим наркозом - выявление причин аспираций (расщелина гортани, трахеопищеводный свищ и прочее);

• Консультация пульмонолога - выявление признаков аспираций по рентгенологическим исследованиям легких;

• Консультация лор врача - выявление аспираций по причине патологий верхних дыхательных путей и определение возможных вариантов лечения;

• Консультация невролога;

• Логопед -  оценка возможности восстановления и нормализации процесса глотания естественным путем без аспираций;

 

 

Хирургические методы лечения аспираций напрямую зависят от причин аспираций

​

• Аспирации по причине структурных патологий верхних дыхательны путей, в том числе расщелины гортани, трахеопищеводного свища устраняются хирургическим путем (закрытие расщелины, устранение трахеопищеводного свища);

• Виды операций для профилактики аспираций:

  *Перевязка слюнных желез  - выполняется при аспирациях слюной (у пациентов с гиперсаливацией)

  *Тотальная ларингектомия – радикальная операция, в ходе которой полностью удаляется гортань

  *Хирургическое закрытие голосовой щели;

  *Инъекционная ларингопластика с использованием тефлона

  *Ларинготрахеальная сепарация;

  *Гастростомия – альтернативный метод кормления, не позволяющий  устранить аспирации, но является методом профилактики аспирационной пневмонии;

​

​